Paciente femenina de 8 años, con lesion de varias semanas de evolución en cara. 1. Describa semiológicamente las lesiones.
2. Cúal es su diagnóstico ??? Porqué??? Cuales son los diagnósticos diferenciales ???
3. Cómo confirmaría el diagnóstico ???
4. Cúal sería el tratamiento???
5. Que otras recomendaciones haría al paciante ???
9 comentarios:
Caso clínico de Dermatología
Carlos Alberto Bretón Gómez
1. Describa semiológicamente las lesiones.
Paciente femenina con varias lesiones anulares en cara, con compromiso de región infraorbitaria y cigomática, con medidas 6 por 4 cms, concomitante presenta lesiones de menor tamaño que comprometen párpado superior izquierdo, ceja y frente, se observan bordes activos, eritematosos y levemente sobrelevados, centro limpio, leve descamación y bien delimitadas.
2. Cual es su diagnóstico, Porqué? Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
Por la evolución y las características de las lesiones, asociado a prurito consideramos que el dx mas apropiado es una tiña corporis que se caracteriza por lesiones anulares de tamaño variable, en su mayoría descamativa, que pueden asociarse a prurito y sensación urente. Además de tener un curso crónico
respecto a los posibles diagnósticos diferenciales encontramos: Eritema centrífugo, Granuloma anular, Lepra dimorfa, Psoriasis Anular, Granuloma Facial, Lupus Cutáneo Subagudo.
3. Cómo confirmaría el diagnóstico?
La exploración clínica es el primer y mas importante aspecto para diagnosticar las infecciones por dermatofitos. Sin embargo, es necesario hacer pruebas de laboratorio para confirmar él diagnostico. En este caso, realizaríamos un frotis de la lesión al cual se le hará prueba de KOH, muestra que se toma luego de realizar asepsia con alcohol que posteriormente se hará raspado de las escamas en el borde de avance de la lesión con bisturi. El resultado obtenido será la visualización de las hifas hialinas
4. Cual sería el tratamiento?
En casos localizados el tratamiento tópico es de primera línea, utilizando cremas con imidazoles como El ketoconazol, el bifonazol, el iconazol. El tratamiento se da hasta que haya cura clínica y esto usualmente toma de dos a cuatro semanas.
Cuando el tratamiento tópico no produce mejoría podemos dar el Itraconazol 250mgr 1 tableta al dia por 4 semanas, aunque también se puede dar desde el inicio el manejo sistemico.
5. Que otras recomendaciones haría a la paciente?
Educación a la paciente y a la familia en que se deben mantener seca las lesiones, no exposición al sol, que es crónico la enfermedad y que aunque no vera mejoría de inmediato, no debe suspender el medicamento. Explicarle que la enfermedad tiene una curación aproximada del 60%
Entre otras recomendaciones tenemos una buena higiene general, con lavado antes y después del uso del antimicótico en caso de usar el tópico
GRUPO B
Alejandra Caballero
Juan Diego Galvis
Mariana Guerrero
Andrea Jay
Adriana López
Lizeth López
Keyla Jaime
Cristhian Gonzalez
1Descripción de las lesiones
Lesión tipo placa eritematoescamosa de borde irregular y descamativo, localizada en región maleolar derecha de aproximadamente 6 x 3 cms y placa escamosa bien delimitada, de bordes irregulares, centro claro en región supraorbitaria que compromete parpado de aproximadamente 4 x 4 cms.
2Diagnótico?
Pensamos en el diagnóstico de tiña corporis debido a que esta patología se caracteriza por placas anulares descamativas con borde eritematoso, área central despejada y en expansión, que pueden estar asociadas a prurito siendo característica en las lesiones presentes en la paciente.
Diagnósticos diferenciales:
Eritema anular centrífugo
Escema numular
Granuloma anular
Psoriasis
Liquen plano
Dermatitis seborreica
Pitiriasis Rosada
Dermatitis de contacto
Acné Rosácea
Lupus eritematoso sistémico
3 Diagnóstico confirmativo?
El diagnóstico clínico debe confirmarse mediante el estudio micológico directo con hidróxido de potasio (KOH) de las zona escamativa de la lesión o del borde activo de la misma. También es importante es importante realizar cultivo micológico (agar de Sabouraud) para confirmar esta tipo de dermatofitosis.
4 Tratamiento?
El tratamiento de elección son los antimicóticos tópicos del grupo de los imidazoles
como el clotrimazol 2 veces/día, econazol y oxiconazol 1 vez/día y se deben utilizar diariamente por 2-4 semanas, hasta una semana después de la resolución clínica. También puedo usarse los
agentes del grupo de las alilaminas como la terbinafina que se aplican 2 veces/día, siendo su eficacia similar a los imidazoles.
El tratamiento sistémico está indicado en caso de fracaso del tratamiento tópico, recaída o en pacientes con lesiones múltiples o extensas, o en individuos con factores de riesgo añadidos como inmunosupresión y diabetes.
5. Recomendaciones generales?
Evitar el contacto con mascotas (perros o gatos).
Evitar el uso de jabones perfumados, agua caliente y sudor.
Explicar a la paciente y familiares que es una enfermedad benigna y autolimitada.
Protección solar.
En caso de prurito manejar con antihistamínicos o corticoides tópicos.
Realizar buena higiene en la lesión antes de aplicar en medicamento tópico.
Nombres:
- Camilo Eduardo Lozano
- Paola Andrea Castillo
- Vanessa Delgado Jaime
- Michael Camilo Duran
- Luis Alfredo Espinosa
- Gustavo Andres Galvis
- Liseth Marcela Gamboa Blanco
- Paola Andrea Gómez
1.Describa semiológicamente las lesiones.
Lesión tipo placa de forma irregular con bordes bien diferenciados, sobreelevados, eritematosos, levemente descamativos, centro limpio, de tamaño 5 x 5 cm, que se extiende desde parpado inferior de ojo derecho a región geniana derecha. Concomitantemente presenta placa de forma ovalada, con bordes de las mismas características ya descritas, de tamaño 3 x 3 cm, localizada en región palpebral, ciliar y supraciliar izquierdas. Presenta otra placa de menor tamaño, de forma redondeada, eritematoescamosa de tamaño 1 x1 cm localizada lateral al canto interno izquierdo.
2.¿Cuál es su diagnóstico? ¿Por qué? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?
Consideramos que el cuadro clínico y la presentación clínica son compatibles con tiña corporal, que es una infección que afecta la piel provista de poco pelo (lampiña) causada por dermatofitos. Los agentes etiológicos más frecuentes son el Trichophyton rubrum y T. mentagrofytes, sin embargos puede ser transmitida por perros ó gatos, en cuyo caso el microorganismo más frecuentemente asociado es el Microsporum canis, forma de transmisión muy importante en niños. En esta dermatopatia se describen las lesiones pruriginosas, anulares ó serpinginosas, con borde vesiculoso, eritematoso y con escamas (borde activo) en expansión con un área central despejada; lesiones presentes en la paciente. Por otro lado debe buscarse reservorios de hongos en otras partes del cuerpo como los pies y ser adecuadamente tratados, ya que esta es una forma de infección.
Los principales diagnósticos diferenciales son:
- Eritema anular centrífugo
- Eccema numular
- Granuloma anular
- Psoriasis
- Liquen plano
- Dermatitis seborreica
- Pitiriasis rosada
- Dermatitis de contacto
- Acné rosácea
3.¿Cómo confirmaría el diagnóstico?
Para poder hacer un correcto diagnostico debemos realizar exámenes qué demuestren la infección, en este caso podemos hacer examen microscópico de la piel afectada. Para realizar este examen se toma la muestra de la periferia ó borde de las lesiones cutáneas por medio de un raspado con el borde romo de un bisturí. Se debe aplicar una solución de hidróxido de potasio (KOH) al 10 o 20%. De esta manera podremos visualizar las diferentes formas de los dermatofitos, para el caso del M. canis se observara numerosas macroconidias de paredes gruesas y puntiagudas con botones terminales y pocas microconidias. Sin embargo este examen no nos identificara la especie ya que las características microscópicas pueden ser similares, no nos identificara la sensibilidad antibiótica, y lo más importante es que nos puede dar falsos negativos. Por tanto debemos complementar con el cultivo de la lesión, sobre todo en casos de alta sospecha clínica.
El cultivo debe realizarse en agar dextrosado de Sabouraud, agregando cicloheximina (0,5 g/L) y cloramfenicol (0,005 g/L) agentes antibióticos que inhiben el crecimiento de microorganismos saprófitos. Se incuba a temperatura ambiente (26°C) por 2 a 4 semanas. La determinación de las especies se basa en características macroscópicas, microscópicas y metabólicas del microorganismo.
Continuación:
- Camilo Eduardo Lozano
- Paola Andrea Castillo
- Vanessa Delgado Jaime
- Michael Camilo Duran
- Luis Alfredo Espinosa
- Gustavo Andres Galvis
- Liseth Marcela Gamboa Blanco
- Paola Andrea Gómez
4. ¿Cuál sería el tratamiento?
En general para lesiones pequeñas, circunscritas, aisladas el tratamiento tópico es efectivo aplicándolo diariamente durante 2 a 4 semanas. Entre las opciones farmacológicas disponibles contamos con: alilaminas, imidazoles, tolnaftato, butenafina ó ciclopirox.
El tratamiento oral se reserva para casos con mayor compromiso de la piel ó cuando existe importante reacción inflamatoria. Consideramos que en este caso la mejor opción terapéutica principal es el uso de antifúngicos orales ya que existe un compromiso extendido ó de varias partes de la cara de la niña, que son de tamaño considerable, podría asociarse un tratamiento tópico concomitante. En niños tenemos las siguientes opciones seguras y efectivas, formularemos la que se encuentre con mayor facilidad:
- Griseofulvina ultramicronizada 10-20 mg/kg/día durante 6 semanas
- Itraconazol 5 mg/kg/día durante 1 semana
- Terbinafina 8-6 mg/kg/día durante 2 semanas
5.¿Qué otras recomendaciones daría a la paciente?
- Educación a la paciente y su familia sobre la enfermedad, enfatizando en el modo de transmisión que es contacto directo ó por autoinoculación desde reservorios como pies. El pronóstico de la enfermedad y los cuidados para su curación.
- Teniendo en cuenta que el modo de transmisión en niños en frecuente al estar en contacto con animales, daríamos instrucciones para evitar el contacto con animales como perros ó gatos, y si estos se encuentran dentro de la casa como mascotas buscar tratamiento para estos, así evitar reinfecciones.
- Evitar rascar ó tocar las lesiones, no utilizar agentes irritantes en las mismas como jabones, lociones ó tratamientos caseros.
- Evitar la exposición solar
- Luego del contacto con las lesiones, al aplicar el tratamiento tópico lavar con abundante agua y jabón las manos.
Referencias:
- Wolff K., Goldsmith L., Katz S., Gilchrest B., Paller A., Leffell D., Fitzpatrick dermatología en medicina general, 7a edición, tomo 3, capitulo 188, paginas 1807-1821
- Halley M., examen micológico en muestras clínicas, http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/MICROBIOLOGIA/GP/EXAMEN%20MICOLOGICO%20EN%20DIFERENTES%20MUESTRAS.pdf (consultada: 13/agosto/2012)
CASO CLÍNICO 7
GRUPO C DE ROTACION
• Jairo Mayorga
• Fabian Mujica
• Alfredo Muñoz
• Laura Mora
• Catalina Moreno
• Laura Naranjo
• Zully Navas
• Leandro Niño
• Andres Olarte
Paciente femenina de 8 años, con lesión de varias semanas de evolución en cara.
1. Describa semiológicamente las lesiones.
R/: La paciente presenta una placa de forma irregular de aproximadamente 4 cm x 5 cm, en la región zigomática derecha, con las siguientes características. Placa eritematoescamosas, irregular, con bordes bien definidos, en la cual se observa un crecimiento anular y un centro con menos compromiso. Los bordes se observan elevados, más eritematoescamosos, con múltiples pápulas que dan la apariencia de un crecimiento centrífugo. Concomitante presenta otras dos lesiones de similares características, una de aproximadamente 1,5 cm x 1,5 cm, ovalada en región ciliar y supraciliar izquierda y otra de menor de aproximadamente 0,5 x 0,5 cm ubicada lateral al canto interno del ojo izquierdo.
2. Cuál es su diagnóstico ??? Porqué??? Cuáles son los diagnósticos diferenciales ???
R/: Teniendo en cuenta la exploración física anteriormente mencionada de las lesiones, podemos decir que la impresión diagnóstica es una tiña corporis. Esto por diferentes aspectos como: Hay compromiso de piel lampiña de la cara y las lesiones que se observan como placas eritematoescamosas con bordes activos con pústulas, centro limpio y un crecimiento anular que puede estar asociado a prurito, son características de este tipo de infecciones micóticas. Debido a que estas lesiones pueden presentar diferentes patrones clínicos de expresión es importante tener en cuenta los diagnósticos diferenciales:
• Eccema numular: Las placas son eritematosas, con escamas y el borde es neto. Una particularidad clínica: A pesar de visualizarse mucha cantidad de escamas, son pocas las que pueden recolectarse o desprender. Su desprendimiento es dificultoso, a diferencia de la tiña, en que caen fácilmente.
• Psoriasis: La escama es blanquecina, localización simétrica, raspado metódico positivo.
• Impétigo: Presencia de costra melicérica, rápida progresión clínica.
• Granuloma anular: Placa eritematosa redondeada u oval, con borde activo, sin escamas.
• Placa madre de pitiriasis rosada de Gibert: Placa eritematosa, ovalada, con escama de ubicación central sin alcanzar la totalidad de la placa.
• Dermatitis por contacto de tipo Lucky-Luke: En región superior externa del glúteo, por dermatitis de contacto a la banda elástica del pañal. Placa eritematosa redondeada, bien delimitada. Puede contener vesículas, escamas y costras en la superficie. Es muy pruriginosa.
• Dermatitis seborreica o de contacto.
• Lupus eritematoso
• Acné vulgar
• Acné rosácea
• Eritema anular centrífugo
3. Cómo confirmaría el diagnóstico ???
R/: El diagnóstico de laboratorio es necesario porque muchos otros trastornos pueden simular dermatofitosis. El frotis con KOH confirma la presencia o ausencia del dermatofito. Cuando la identificación de una especie determinada proporciona información útil o confirmación, se cultiva la muestra durante 3 a 4 semanas. La morfología de las colonias y el análisis microscópico de las conidias, así como la velocidad de crecimiento y las pruebas bioquímicas, permiten la identificación precisa del dermatofito.
CASO CLÍNICO 7 (CONTINUACIÓN)
GRUPO C DE ROTACION
• Jairo Mayorga
• Fabian Mujica
• Alfredo Muñoz
• Laura Mora
• Catalina Moreno
• Laura Naranjo
• Zully Navas
• Leandro Niño
• Andres Olarte
4. Cuál sería el tratamiento???
R/: Si el huésped es inmunocompetente como es el caso de la paciente y la enfermedad es limitada, el tratamiento es tópico. Los antimicóticos tópicos del grupo de los imidazoles (clotrimazol 2 veces/día, econazol y oxiconazol 1 vez/día) se utilizan diariamente por 2-4 semanas, hasta una semana después de la resolución clínica. Son fungistáticos.
Los nuevos agentes del grupo de las alilaminas (terbinafina) se aplican 2 veces/día. La eficacia es similar a la de los imidazoles, pero se logra en menor tiempo, debido a que son fungicidas.Un error frecuente es prescribir la asociación antifúngico-esteroide, sin confirmar el diagnóstico de tinea previamente. No es recomendable porvarios motivos:
• Altera el aspecto de la lesión: suprime la inflamación sin erradicar la infección (tinea incógnito);
• Confunde el diagnóstico con otras patologías;
• Prolonga el tratamiento con los consecuentes efectos adversos de los esteroides;
• Es más costoso que el antifúngico como monodroga.
Ante la duda diagnóstica se debe evitar la medicación tópica sin la toma previa de material para el estudio micológico. Si la afección es extensa, las placas presentes son varias (más de cinco) o hubiera mala respuesta al tratamiento tópico, se indica el antifúngico por vía oral. El tratamiento de elección es griseofulvina 20 mg/kg/día junto a un alimento graso y, como segunda opción, puede utilizarse terbinafina en niños mayores de 2 años (62,5 mg/día en menores de 20 kg, 125 mg/día en niños de 20-40 kg y 250 mg/día en mayores de 40 kg).
5. Que otras recomendaciones haría al paciante ???
R/: Debido a las características de estas lesiones, se debe hacer una educación a la paciente y su familia sobre la enfermedad, enfatizando en el modo de transmisión que es contacto directo ó por autoinoculación desde reservorios, por ende, se debe tratar de ubicar dicho reservorio que pueden ser mascotas y mandarlas al veterinario. También tener el cuenta que se debe informar que el buen cumplimiento del tratamiento es indispensable para la erradicación de la infección, y que en los casos de tratamiento tópico no suspender la crema hasta una semana después de que hayan desaparecido las lesiones.
Se debe evitar rascar ó tocar las lesiones, no utilizar agentes irritantes en las mismas como jabones, lociones ó tratamientos caseros. Evitar la exposición solar. Luego del contacto con las lesiones, al aplicar el tratamiento tópico lavar con abundante agua y jabón las manos.
GRUPO:
-Mayra Prada
-Shirly Ramirez
-Francisco Ramos
-Marcela Rangel
-Maikol Rios
-Sergio Rico
-Laura Rodriguez
-Wiston Rodriguez
1. Describa semiológicamente las lesiones
Presenta dos lesiones, la primera es una lesión irregular tipo placa de aproximadamente 6x3cm de diámetro, con bordes eritematosos, elevados, en región periorbicular y cigomática derecha, que no compromete al ojo. La segunda lesión, también es tipo placa en región periorbitaria izquierda de aproximadamente 4x3 cm de diámetro, de igual apariencia a la anterior, donde se observan zonas descamativas que no comprometen cejas ni pestañas.
2. Que más datos del interrogatorio sería importante conocer
1. Sobre la lesión: Establecer cuál fue la lesión inicial, cómo ha sido su evolución, si tiene factores exacerbantes o atenuantes, la presencia de síntomas acompañantes como prurito.
2. Antecedentes personales y familiares: Es la primera vez que lo presenta, evaluar el entorno en el cual vive, factores socioeconómicos, si hubo contacto con mascotas, como gato, perro, conejo, si existe otra persona en la familia o cercana a la paciente con iguales lesiones.
3. Cuál es su diagnostico y porque? Diagnostico diferenciales
Como primera impresión diagnóstica, consideramos que se trata de una tiña corporis, dada la edad de la paciente, la localización de las lesiones y las características clínicas de la lesión. Como diagnósticos diferenciales: lupus eritematoso sistemico, eritema discoide, psoriasis, dermatitis atópica y eritema anular centrifugo.
4. Como confirmaría el diagnóstico
KOH de la lesión y cultivo.
5. Cuál sería la conducta a seguir
Se recomienda el uso de antifúngicos tópicos como el clotrimazol al 1% o ketoconazol al 2% tres veces al día, junto a tratamiento oral:
-Griseofulvina ultramicronizada 10-20 mg/kg/día durante 6 semanas
-Itraconazol 5 mg/kg/día durante 1 semana
-Terbinafina 8-6 mg/kg/día durante 2 semanas
6. Recomendaciones
-Se debe educar al paciente y en este caso a sus padres sobre el cuidado de las lesiones, su evolución y medidas para evitar su contagio.
-Mantener siempre seca las lesiones.
-Evitar la exposición al sol.
-Evitar la manipulación de las lesiones, evitar rascado.
-Buena higiene general, con lavado antes y después del uso del antimicótico en caso de usar el tópico y lavado, planchado de ropa y sabanas.
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